Reino de España: La desigual corrosión de los servicios públicos en las comunidades autónomas

Ahora que se acercan unas elecciones autonómicas en gran parte de España, puede ser una buena oportunidad para evaluar la calidad de tres servicios públicos en los que las Comunidades Autónomas (CCAA) tienen las máximas competencias: la sanidad, la educación y la atención a las personas mayores. Tres servicios que, además, suponen la mayor parte de tu presupuesto. Es cierto que el actual sistema de financiación determina en gran medida lo que pueden o no pueden hacer. Sin embargo, anotando el desacuerdo radical catalán, el sistema gozó de un consenso básico mayoritario que permite hacer una evaluación sobre una base no discriminatoria.

Son, además, tres servicios que suponen un auténtico “salario social” que en vez de pagarse en efectivo por parte de los empresarios, se hace en especie por parte del Estado y las CCAA. Porque al financiarse, se supone que por un sistema fiscal progresivo, sus mayores beneficiarios no coinciden, y está bien que así sea, con sus mayores financiadores.

Servicios sanitarios

Para el caso de los servicios de salud utilizamos la base de datos del Ministerio de Sanidad, que ofrece datos detallados por Comunidades Autónomas. Hemos seleccionado cinco indicadores que se recogen en un recuadro con datos del año 2022. Para cada indicador se identifican las cuatro mejores Comunidades Autónomas (en verde) y las cuatro peores (en rojo) según la interpretación del mismo. La puntuación global se construye como diferencia entre los verdes cosechados y los rojos para cada CCAA.

Los describimos en lo que sigue uno por uno:

( A ) Porcentaje de gasto dedicado a conciertos privados: En este caso, la apuesta por cubrir el servicio fuera de la red sanitaria pública encuentra la peor cifra en Cataluña, que dedica casi tres veces la media española (23% frente al 8%) a la red privada, Baleares, Madrid y Canarias también destacarían en esta mala dirección¹. La presencia de la red privada en la cobertura sanitaria con fondos públicos sería menor en Castilla y León, Cantabria, Andalucía y Extremadura. Se dibuja así una asimetría que parece tener mucho que ver con el nivel de riqueza, con la excepción del País Vasco en la parte baja y Cataluña en la parte alta. Curiosamente, dos nacionalidades gobernadas durante muchos años por partidos políticos de derecha.

Fuente: elaboración propia con datos http://inclasns.msssi.es/main.html
 

( B ) Personal médico de atención primaria por cada 1000 habitantes: Los mejores indicadores en este caso se registran en Castilla y León y Extremadura, Aragón y Castilla-La Mancha. El denominador común es la pérdida de población. Por el contrario, Baleares, Madrid, Cataluña y Canarias se sitúan en la cola de este indicador, lo que parece estar asociado a un crecimiento de su población. La asimetría puede derivar de un insuficiente esfuerzo de gasto público en el conjunto de España en sanidad, lo que dificultaría la cobertura de las áreas con mayor dinamismo demográfico.

( C ) Pacientes en espera de primera consulta en Atención Especializada por cada 1.000 habitantes: Los peores indicadores se registran en Andalucía, Asturias, Cantabria y Navarra, mientras que los menos malos se encuentran en País Vasco, Castilla-La Mancha, Cataluña y Extremadura. Llama la atención que dos nacionalidades ricas con apuestas tan diferentes por los conciertos privados tengan indicadores de espera por debajo de la media, aunque el País Vasco mejora con creces el indicador de Cataluña. Tiene poca población en espera de especialistas con un pequeño porcentaje de conciertos privados.

( D ) Tiempo medio de espera (días) para una primera consulta de Atención Especializada: Este indicador completa al anterior. Pasamos del porcentaje de personas que esperan a los días que tienen que esperar. Los peores datos son para Andalucía, Canarias, Aragón y Navarra. Los mejores son el País Vasco con diferencia, luego Baleares, Madrid y La Rioja.

( E ) Tiempo medio de espera (días) para una intervención quirúrgica no urgente: De entre las muchas cirugías, seleccionamos esta porque agrupa un cajón de sastre que puede actuar como “coche escoba” del resto. El tiempo medio de espera en España es de cuatro meses. Una cifra que supera con creces en Cataluña, Aragón y Canarias. Los mejores datos son del País Vasco, Madrid, Navarra y Galicia.

Evaluación sanitaria global

Si consideramos un punto positivo estar entre las cuatro mejores posiciones en uno de los indicadores (color verde) y un punto negativo estar en las cuatro peores posiciones (color rojo) -y no puntuar si se está en las nueve posiciones restantes- llegamos a la nota general de la última columna. El sistema sanitario con mejor calificación es el del País Vasco, seguido de Extremadura, Castilla y León y Castilla-La Mancha. La mejor valoración de Euskadi se explica por una excepcional financiación pública autonómica en España, por una pequeña cuota de conciertos de sanidad privada, mientras que las otras Comunidades comparten una fuerte regresión demográfica que parece convivir mejor con una financiación insuficiente.

Las peores calificaciones son para Canarias, Andalucía y Cataluña. Puede que el caso de Canarias tenga no poco que ver con las presiones de demanda de una población procedente del resto de Europa, mientras que el caso de Cataluña comparte una financiación global insuficiente y un enfoque desmesurado en los conciertos privados.

Si cruzamos los resultados anteriores con la opción política gestionada por la Comunidad, hay dos casos extremos de los más ricos (Cataluña y País Vasco) que tienen mucho que ver con la desigual financiación autonómica, en un caso optaron por conciertos privados cuatro veces más que en el otro. Con un sesgo político similar (CiU y PNV) las diferencias hablan por sí solas.

De las otras opciones decisivas (PP o PSOE), los socialistas tienen un suspenso grave en Canarias mientras aprueban en Castilla-La Mancha y Extremadura, mientras que el Partido Popular suspende en Andalucía y aprueba en Castilla y León. El factor determinante en ambos casos parece ser el menor impacto de la insuficiencia presupuestaria para una población en regresión, mientras que eso no es posible (como en Canarias o Andalucía) cuando la población se está expandiendo.

El déficit presupuestario español en sanidad alcanza casi un punto del PIB respecto a la media de la UE durante 2009-2019, con lo que llegamos a la pandemia 2020-2022 con un esfuerzo muy insuficiente. Mientras que en 2009 era del 6,8 % del PIB en 2019 fue del 6,1 % (las previsiones de Eurostat para 2020 en España nos sitúan en el 7,6% por la pandemia).

Esa es la verdadera corrosión de fondo de nuestro sistema nacional de salud, que agrava al máximo la situación en Comunidades con fuerte dinamismo demográfico. Y esa corrosión entre 2009-2019 (por activa y por pasiva) tiene un protagonista absoluto en la Moncloa: el Gobierno del PP de Mariano Rajoy.

Servicios para los mayores

En el caso de los servicios de atención a mayores, utilizamos la base de datos del Ministerio de Derechos Sociales (IMSERSO) que ofrece datos detallados por Comunidades Autónomas. Y hemos seleccionado siete indicadores que se recogen en un recuadro, todos con datos para el año 2022. Aunque su importancia presupuestaria es muy inferior a la destinada al gasto sanitario, podemos considerar este bloque como complementario de aquél. También porque buena parte del gasto en salud tiene que ver con la población mayor.

Fuente: elaboración propia con datos IMSERSO

Para cada indicador se identifican de nuevo las cuatro mejores Comunidades Autónomas (en verde) y las cuatro peores (en rojo) según su interpretación. Comentamos brevemente uno por uno:

( A ) Cobertura de teleasistencia (atendidos/población > 65): Las mejores son las dos Castillas, Andalucía y Madrid, mientras que las peores son Valencia, Extremadura y Canarias.

( B ) Atención domiciliaria (usuarios/población > 65): En este caso los mejores son Madrid, Andalucía y La Rioja, mientras que los peores son Extremadura, Murcia y País Vasco

( C ) Ayuda a domicilio según intensidad horaria (horas/mes): Las mejores Extremadura, Cantabria y Andalucía, y las peores Navarra, Cataluña y La Rioja

( D ) Centros de día (plazas / población > 65): Los peores son Navarra, Valencia y Andalucía y los mejores Extremadura, Cataluña y Galicia

( E ) Cobertura de los centros residenciales² (plazas / población > 65): puede considerarse, junto con el siguiente indicador, el de mayor importancia presupuestaria; las CC.AA destacan para bien son las dos Castillas y Extremadura y para mal la Comunidad Valenciana, Canarias y Andalucía.

( F ) Cobertura de plaza con financiación pública: coincide en gran medida con la anterior dado que la financiación pública es un determinante del total.

( G ) Cobertura de residencias de financiación privada: en este caso sólo consideramos negativo el sesgo de cobertura privada, destacando Aragón, Extremadura y Madrid.

Evaluación global de los servicios para mayores

Si agregamos la puntuación global de los siete indicadores como hicimos para el bloque de salud, destacamos dos situaciones extremas: Castilla-La Mancha en positivo y la Comunidad Valenciana (o Canarias) en negativo. Nuevamente vemos como la regresión demográfica favorece la cobertura para el mismo presupuesto regional, mientras que la progresión demográfica empeora las cosas. El perfil ideológico del Gobierno autonómico parece ajeno a esta determinación ya que tanto Castilla-La Mancha como la Comunidad Valenciana están gobernadas por el PSOE tras el PP. La similar y negativa situación de Canarias y el C.F. de Navarra también hace indistintos a los gobiernos del PSOE en este campo.

De nuevo, el factor transversal para explicar una menor cobertura en este ámbito de la protección social parece tener más que ver con el descenso de la población (que está reduciendo la demanda) que con el nivel de riqueza o el color político de la Comunidad.

Servicios educativos

En el caso de la educación, utilizaremos el documento Sistema Estatal de Indicadores de la Educación, 2022 del Ministerio de Educación en el que hemos seleccionado los siguientes indicadores:

( A ) Número de años de escolaridad en educación infantil: País Vasco, Madrid y Galicia destacan en la parte superior y Canarias, Murcia y Castilla y León en la parte inferior. La baja natalidad en Galicia favorece esta buena calificación.

( B ) Número de alumnos por profesor en los centros públicos: con pocos Extremadura, Navarra y Asturias y con las cifras más altas Madrid y Cataluña; cabe señalar que los centros privados siempre tienen peor valoración que los públicos.

( C ) Gasto en conciertos con centros privados (porcentaje sobre el total): País Vasco, Madrid y Navarra destacan por exceso y Extremadura, Castilla-La Mancha y Canarias están por debajo de la media española.

( D ) Gasto público por alumno en centros públicos: por encima de la media en País Vasco, Navarra y Cantabria y muy por debajo de Madrid, Andalucía y Murcia

Cuando presentamos y agregamos los cuatro indicadores en una calificación global en un recuadro, como hicimos en el resto de dimensiones de los servicios gestionados por las Comunidades Autónomas, los resultados son los que se relacionan a continuación.

Fuente: elaboración propia con datos del Sistema Estatal de Indicadores de la Educación, 2022

Evaluación global de los servicios educativos

Una vez más, Euskadi destaca por su buen desempeño educativo público (sólo juega en contra su alto nivel de apoyo a la educación concertada) dada la capacidad de su singular financiación. Extremadura también anota un buen desempeño, más en este caso la causa es su prolongada atonía demográfica que permite paliar la restricción presupuestaria. El PNV en un caso y el PSOE en otro gestionan este éxito.

Con un rendimiento educativo deficiente, tenemos dos CCAA ricas pero con una demografía expansiva y multicultural (Madrid y Cataluña), más el caso de Murcia, que también acusa el impacto de recursos escasos. No parece, de nuevo, que la orientación política (PP en Madrid y sobre todo CiU en Cataluña) tenga mucho que ver en este resultado global. Aunque el caso de Murcia para el PP sea preocupante.

El diferencial de gasto educativo con la UE en 2020 es de medio punto del PIB (4,6% a 5%) (Eurostat), aunque durante toda la década anterior el diferencial llegó a siete décimas. Este es un esfuerzo defectivo que se acumula año tras año y que permitiría -si se compensa- mejorar la financiación de CC.AA. como Madrid, Cataluña y Murcia que tienen que hacer frente a una creciente progresión y heterogeneidad de su población escolar. De nuevo esa corrosión entre 2009-2019 tuvo un absoluto protagonista en La Moncloa, el Gobierno del PP de Mariano Rajoy.

Resumen final: el sentido social de una reforma fiscal en España

De la revisión realizada podemos agregar de forma orientativa las tres dimensiones de los principales servicios públicos gestionados por las CCAA (salud, educación y tercera edad) para visualizar una valoración global de cómo se está comportando la cobertura pública del actual sistema de financiación en el Reino de España. Con sus luces y sus sombras.

El resumen se hace en el siguiente recuadro, en el que destacan con una puntuación más favorable (siempre por encima de la media de España) las CCAA de Castilla-La Mancha, Extremadura y Galicia, siendo las más desfavorables para Canarias, la Comunidad Valenciana y Murcia.

Se puede observar que en casos extremos tenemos gobiernos tanto del PSOE como del PP, por lo que parece más adecuado asignar, más que diferencias ideológicas, el factor demográfico como factor más determinante.

Fuente: elaboración propia con datos de las fuentes citadas en el texto

Así, mientras Castilla-La Mancha entre 2000-2020 tuvo un crecimiento demográfico similar a la media española, Canarias duplica ese crecimiento (34 % frente al 17 %, datos INE). O en el caso de Galicia y Murcia (gobernados por el PP), en ese periodo Galicia registra un estancamiento absoluto de la población (al igual que Extremadura) mientras que en Murcia crece un 28 %. Se comprueba que así como hay una convergencia pasiva en el PIB, parece que también puede haber una "mejora" de los servicios favorecida por el éxodo y el declive demográfico.

La línea de tendencia del siguiente gráfico para todas las CCAA muestra claramente que el dinamismo demográfico no convive bien con la valoración positiva (Baleares, Canarias), mientras que el estancamiento demográfico ayuda a que esa valoración sea positiva (Extremadura, Galicia).

Fuente: elaboración propia con datos del INE y fuentes citadas

La principal conclusión del análisis realizado es, por tanto, que el actual sistema fiscal y de financiación de las CCAA necesita un refuerzo urgente para corregir la corrosión de los servicios públicos (educación, sanidad y dependientes) que se observa de forma muy particular en las CCAA con mayor dinamismo demográfico y que no pueden "beneficiarse" de la caída progresiva de la demanda como en territorios en proceso de despoblación prolongada.

Ese refuerzo es necesario para compensar la brecha de dos puntos del PIB que sanidad y educación vienen arrastrando en lo que llevamos de siglo XXI. A lo que debe añadirse el esfuerzo en dependencia y servicios a los mayores.

No basta con acordar un nuevo modelo de financiación autonómica sino se refuerza con al menos tres puntos del PIB con una reforma fiscal en España. Lo que quiere decir que quienes predican y se benefician de las rebajas de impuestos (como sucedió en los años de Mariano Rajoy en Moncloa) debieran dejar tiempo de Gobierno para hacer justo lo contrario. En beneficio de los ciudadanos que más lo necesitan, los de menor nivel de renta e ingresos, en el conjunto de todas las Comunidades Autónomas del Reino de España y singularmente en aquellas que anotan un dinamismo demográfico por encima de la media.

No vaya a suceder que critiquemos la regresión demográfica con una mano y la alimentemos con la otra. O que prometamos un país con mejores servicios públicos y, al mismo tiempo, aligeramos la carga fiscal de los más ricos. No se puede soplar y sorber al mismo tiempo.

Notas: