Italia: La “autonomía diferenciada” ahonda las desigualdades entre regiones. Dossier

El egoísmo como medida de todas las cosas

Andrea Fabozzi

La noche anterior a los exámenes, la derecha que está en el gobierno aprueba por procedimiento de urgencia y al borde de la cifra legal, por tanto con formas contundentes, una ley que constituye el viejo sueño separatista de la Liga cuando era Liga Norte, embellecido con fórmulas menos impresentables. Poco después, ya de mañana, los alumnos y alumnas en sus pupitres para el examen de Selectividad reciben un texto para comentar escrito por una jurista contraria a las "reformas" de la derecha. Ella es la que recoge las firmas de los compañeros constitucionalistas contra el “premierato”, que es complemento y trueque de la autonomía. Podría pensarse que el ministerio de Educación] de [Giuseppe] Valditara ha pensado en ella por generosidad y apertura de miras, pero sólo ha sido por descuido y negligencia. Tanto es así que, entre tantas, se eligió una redacción de hace cuatro años, referida a un artículo de la Constitución que ha cambiado en este tiempo.

 La Liga cumple su sueño, o más bien el sueño de [Gianfranco] Miglio [intelectual e ideólogo de la Liga Norte] y [Umberto] Bossi [primer líder de la Liga], que en cuarenta años ha denominado primero separatismo, y luego federalismo, y luego devolución, justo ahora que se encuentra en el punto álgido de la crisis, que ha eliminado el “Norte” de su nombre y ya no es el primer partido por encima del Po. Pero no hay contradicción en ello. De hecho, en el corazón de ese sueño no ha habido nunca de hecho una idea diferente del funcionamiento del Estado ni una idea de eficacia administrativa, sólo había egoísmos y cálculos de tenderos. Que ahora, en esta mayoría, triunfan. La exhibición de estandartes de las pequeñas patrias con las que los liguistas celebraron su victoria en el Parlamento es una reivindicación coherente. Falsas son las seguridades.

La autonomía diferenciada no es un proyecto que tenga necesidad de tiempos largos y que pueda por tanto prepararse y meditarse. Incluso sin los míticos niveles esenciales de prestaciones (LEP) empezará de inmediato y en asuntos con un impacto directo sobre la vida de los ciudadanos. Como la regulación de las profesiones, el sistema fiscal, la protección civil: en pocos meses el nivel de servicios e incluso las normas pueden diferir según la región en la que se resida.

Pero también hay que entender el mito LEP. Porque el solemne empeño no es otro que conceder a los ciudadanos de las regiones "pobres" al menos un nivel "esencial" de escolarización, asistencia sanitaria y todo lo demás. Excluyendo que puedan tener también derecho a la excelencia. Excluyendo incluso que tengan derecho a reclamarla. La Ley Calderoli sobre la autonomía es, por esto, una ley contra la Constitución. Porque la Carta Magna encomienda a la República la tarea de eliminar los obstáculos de naturaleza económica y social que ahondan las diferencias entre sus ciudadanos, mientras que la autonomía opera en sentido contrario, añadiendo otros obstáculos, las fronteras regionales, y haciendo insalvables aquellos económicos heredados por nacimiento y residencia. Se trata de una ley ordinaria que habría que llevar ante el Tribunal Constitucional -que a finales de año cambiará su composición en casi un tercio-, una vía que parece más factible que el referéndum abrogatorio, que lleva más tiempo y tiene un resultado incierto porque su admisibilidad es dudosa. Sin embargo, a tenor de las declaraciones, la oposición que unió a (casi) todos en las calles el martes [18 de junio] parece estar unida detrás de la idea del referéndum. Pero probablemente se trate, esperamos, de otro caso de descuido.

il manifesto global, 20 de junio de 2024

Pierino di Silverio: "Los ciudadanos más frágiles de las regiones más pobres pagarán el precio. Entrevista

Pierino di Silverio

Andrea Capocci, periodista de il manifesto, habla con Pierino di Silverio, Secretario General del sindicato italiano Anaao-Assomed de médicos y gestores sanitarios, sobre el efecto de la autonomía regional en la asistencia sanitaria.

Secretario Di Silverio, varios análisis han demostrado que la asistencia sanitaria ya es desigual. ¿Queda algo por transferir a las regiones?

El artículo 116 permite transferir más funciones a las regiones. Por ejemplo, en el sistema sanitario actual, la organización del servicio, los niveles esenciales de atención y los contratos colectivos aún no están regionalizados. Con la nueva ley de autonomía diferenciada, todas estas funciones podrán ser asumidas a nivel regional.

¿Cuáles serán las consecuencias para los ciudadanos?

Con la autonomía diferenciada, Lombardía podría decidir que las ecografías durante el embarazo no son uno de los servicios esenciales que deben garantizarse gratuitamente; el Véneto podría decidir lo mismo para otro servicio, y así sucesivamente. Italia podría fragmentarse en 21 pequeños Estados, aún más de lo que ya está hoy. Las desigualdades aumentarán aún más. Las regiones del sur parten con desventaja, no tanto por la menor calidad del trabajo político y administrativo, sino, sobre todo, por un nivel de renta significativamente inferior que se traduce en menores ingresos fiscales. Sin una redistribución de los recursos a nivel nacional, estas regiones se verán obligadas a subir los impuestos o a reducir las prestaciones.

Pero las desigualdades entre regiones son ya muy grandes

Miles de receptores de asistencia tienen que ir de una región a otra para recibir tratamiento, y esto se traduce en transferencias de recursos a favor de las regiones que tratan a más personas de otras regiones. Pronto, este mecanismo podría llevarse al siguiente nivel. Una región podría decidir que los ciudadanos de otras regiones tengan que pagar un copago diferente, o poner un tope al número de servicios puestos a disposición de los pacientes de fuera de la región. El coste de la movilidad regional pasaría de las instituciones a los pacientes individuales, y los ciudadanos más frágiles de las regiones más pobres pagarían el precio. Pero no sólo emigrarán los pacientes atendidos.

¿A qué se refiere?

Se añadirá la movilidad profesional. Las regiones ahora autónomas podrán ofrecer un contrato colectivo distinto del nacional, con mejores condiciones salariales que las demás. Las regiones del sur se verán doblemente perjudicadas, porque más médicos y enfermeros optarán por irse a otros lugares, ya que las zonas más pobres no tendrán medios para ofrecer condiciones competitivas.

¿No bastarán los Niveles Esenciales de Atención Sanitaria (LEA) para mantener la equidad de los servicios sanitarios a nivel nacional?

Las LEA se incorporarán a los Niveles Esenciales de Prestaciones Sociales (LEPS). Pero alcanzar los LEPS exigiría enviar más recursos a las regiones más atrasadas para compensar las desigualdades que se crearán. En cambio, el proyecto de ley aprobado sólo hace referencia a requisitos estándar establecidos en función del gasto histórico: en resumen, los recursos disponibles serán los mismos que antes, por lo que las desigualdades aumentarán.

Es lo que ya estamos viendo con las LEA actuales, que no garantizan la reducción de las desigualdades.

No funcionan, por la misma razón: garantizar las LEA requiere más recursos, que no se están asignando. Llevamos años reclamando la puesta en marcha del fondo de nivelación previsto desde 2013 para reequilibrar el reparto del Fondo Nacional de Salud [el conjunto de recursos que el Gobierno destina cada año a las regiones para servicios sanitarios] de forma que se tenga en cuenta el índice de privación social de las regiones. Pero este mecanismo sólo se aplica desde 2022, y sólo para el 0,75% del total. Hay que dejar claro que, en sanidad, la equidad es un requisito previo para la eficacia, y no al revés, como muchos creen. A estas alturas, los ciudadanos aún no se han dado cuenta de que el Estado del bienestar está saltando por los aires. Cuando se den cuenta, habrá un levantamiento social.

¿Intentarán obstaculizar esta reforma?

Estamos estudiando la posibilidad de un referéndum de derogación, y un recurso ante el Tribunal Europeo por violación del artículo 32 de la Constitución, que garantiza la protección de "la salud como derecho fundamental de interés individual y colectivo, y garantiza la asistencia médica gratuita a los pacientes". Pero espero que las regiones también hagan oír su voz.

il manifesto global, 23 de junio de 2024

¿Y los derechos de los ciudadanos, no sólo los de las regiones?

Carlo Saitto

Muchos vienen advirtiendo de los riesgos para la unidad del país, sus perspectivas de desarrollo y la igualdad entre los ciudadanos que se derivarán de la autonomía diferenciada, un proyecto de ley que acaba de aprobar el Parlamento. Sin embargo, en el ámbito de la sanidad, el regionalismo diferenciado es una realidad existente que ya ha dado lugar a importantes diferencias.

Por un lado, hay diferencias en la parte del fondo estatal de salud que se paga a cada una de las 19 regiones y dos provincias autónomas, que gestionan el Servicio Nacional de Salud según la reforma de 2001 del Título V de la Constitución. Pero aún más significativas son las diferencias regionales en el gasto privado en sanidad. Y también hay grandes diferencias en la transferencia neta de recursos económicos entre regiones para la movilidad sanitaria de sus residentes.

En conjunto, estas diferencias suponen un desequilibrio que penaliza gravemente a las regiones con mayores dificultades económicas y sociales.

Si nos fijamos en la distribución del fondo sanitario estatal entre las regiones, las tres regiones con más fondos por residente son Liguria, Umbría y Toscana, y las que tienen menos son Calabria, Campania y Basilicata, con una diferencia entre la última y la primera de la clasificación (Calabria y Liguria, respectivamente) que se aproxima al 10%.

Si nos fijamos en la proporción del gasto privado en sanidad, la clasificación cambia en la parte superior, pero sigue siendo esencialmente la misma en la parte inferior. Las tres regiones con mayor gasto per cápita son Lombardía, Emilia-Romaña y Liguria, y las que menos, Calabria, Basilicata y Campania. Sin embargo, la diferencia neta es aún mayor: en la región que ocupa el último lugar -una vez más, Calabria- el gasto privado es más de un 20% inferior al de la provincia que ocupa el primer lugar, es decir, Lombardía.

Por último, cuando también se tiene en cuenta el gasto en movilidad sanitaria, se aprecia claramente otra transferencia de recursos de las regiones más pobres a las más ricas. El saldo neto de la movilidad sanitaria es la diferencia entre el valor de los servicios que una región compra a otras que prestan asistencia sanitaria a sus residentes y los ingresos que obtiene de la asistencia sanitaria que presta en sus propios centros a los residentes de otras regiones.

En esta clasificación concreta, las tres regiones con mayor saldo negativo de movilidad son Calabria, Campania y Sicilia, con un saldo negativo acumulado de unos 650 millones de euros, y las que tienen mayor saldo positivo de movilidad son el Véneto, Lombardía y Emilia-Romaña, que en conjunto se benefician de un flujo de caja positivo de unos mil millones de euros. Desde una perspectiva financiera, difícilmente puede imaginarse un regionalismo más "diferenciado" y, en todo caso, parecería más lógico tomar medidas para reequilibrarlo. Sobre todo si se tiene en cuenta la abrumadora proporción de los presupuestos regionales que se destina al gasto sanitario público, en todos los casos cercana al 75 %, y más aún si se observa el crecimiento constante del gasto sanitario privado, que privilegia a las regiones más ricas y ya ha superado el 25 % del gasto sanitario total, una cifra que muy probablemente esté infravalorada, ya que parte del gasto no se recoge en las estadísticas.

En un sistema sanitario que ha adoptado desde hace tiempo los valores del mercado y la eficiencia económica, estas desigualdades flagrantes se explican a menudo, e incluso se justifican, pregonando la mayor calidad y cantidad de los servicios prestados, hasta el punto de sugerir que sería más barato seguir invirtiendo más en los sistemas regionales, que supuestamente funcionan mejor que el nacional. Existen diferentes formas de comprobar el funcionamiento de un sistema sanitario en relación con los gastos en los que se incurre para su funcionamiento, pero quizá el enfoque más sencillo y directo sea medir la mortalidad estandarizada de la población adulta y evaluar si un mayor gasto se corresponde con una reducción equivalente de la mortalidad y, por otro lado, si una mayor disponibilidad de recursos y por tanto -al menos teóricamente- una mayor disponibilidad de servicios es capaz de llegar a toda la población por igual.

En otras palabras, podemos comparar los sistemas sanitarios de distintas regiones según dos criterios: su eficacia, es decir, qué nivel de mortalidad estandarizada producen, y su equitatividad, es decir, cómo de independiente es la mortalidad del estatus socioeconómico de la población.

Los niveles de mortalidad en la población adulta de las regiones italianas, estandarizados por edad y sexo, y su distribución según el nivel educativo fueron objeto de un minucioso estudio realizado en 2019, con gran rigor metodológico y basado en grandes conjuntos de datos (A. Petrelli, L. Frova). Los resultados parecían mostrar una reducción de la mortalidad estandarizada a medida que aumenta el gasto sanitario; sin embargo, al mismo tiempo, se observó una mayor diferencia en la mortalidad entre personas de distinto nivel socioeconómico en la mayoría de las regiones con un elevado gasto sanitario per cápita, como si los beneficios de un mayor gasto no se distribuyeran de manera uniforme entre los ciudadanos. Por un lado, los mayores niveles de gasto regional se corresponden con una reducción de la mortalidad; por otro, 7 de las 10 regiones con mayor gasto también presentan una mayor diferencia de mortalidad entre los ciudadanos con mayor nivel educativo y los de menor. Por ejemplo, Lombardía tiene una mortalidad un 10% más baja que Calabria, pero en Calabria la diferencia de mortalidad entre los que tienen el nivel de educación más alto y el más bajo es del 20%, mientras que en Lombardía llega al 40%.

Así, mientras nos enfrentamos al espectro del regionalismo diferenciado, la asistencia sanitaria ya es terriblemente desigual entre las regiones ricas y pobres y, al mismo tiempo, hay tanta desigualdad dentro de cada una de las regiones más ricas y desarrolladas que esto también parece totalmente inaceptable. Tal vez valdría la pena cambiar el enfoque del debate de los derechos de las regiones a los derechos de los ciudadanos reales.

il manifesto global, 23 de junio de 2023